Criticità 118, Federconsumatori: chiediamo trasparenza e chiarezza all'Asl

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Quella che si legge, integralmente, di seguito, è la lettera di diffida con la quale Federconsumatori Campania, anche a nome del Comitato sanità Campania, denunzia "l'ennesimo malcelato tentativo di procedere, di fatto, ad una demedicalizzazione e privatizzazione del servizio di 118 in danno dell'utenza. In un sistema nel quale le risorse di personale e mezzi mettono già a rischio la tempestività dei soccorsi da parte del medico nell'emergenza, si pongono in essere atti che aggravano ancor di più le criticità già in essere, aprendo le porte ad un servizio privato e senza medico di cui rileviamo l'illiceità. L'emergenza deve rimanere saldamente in mano pubblica. Chiediamo quindi chiarezza e trasparenza all'azienda sanitaria". La missiva in questione, firmata in calce dal Presidente di Federconsumatori Campania, Rosario Stornaiuolo, e dal responsabile dello sportello Sanità di Federconsumatori Campania, Avv. Carlo Spirito, è indirizzata ovviamente all'Asl di Benevento, nonché alla Regione Campania ed al Commissario straordinario al piano di rientro dald ebito, Polimeni.

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"In nome e per conto dell’ Associazione Federconsumatori Campania, nonché del costituendo Comitato Sanità Campania, sigla che raccoglie molteplici associazioni operanti sul territorio, si espone quanto segue.

Apprendiamo con assoluto stupore e sconcerto che, per esigenze ben diverse da quelle di protezione e tutela della comunità interessata, sono nuovamente in atto tentativi mal celati di de-medicalizzazione del servizio 118 della ASL di Benevento. Ci pare di aver capito e ne chiediamo conferma, che si sia eliminata la pronta disponibilità in un settore così delicato quale l’emergenza territoriale, già gravato da un esiguo numero di medici (solo 63 sui 97 previsti nella DGRC 1268/2009). Alla cronica carenza di medici, si associano situazioni di emergenza in cui la pronta disponibilità ha sempre rappresentato lo strumento per garantire l’indispensabile continuità assistenziale ed efficienza del servizio. Risulta evidente che, nella condizione data, il provvedimento ASL n. 161/2016 e il più recente n. 73 del 9.02.2017 di revoca della Pronta disponibilità s’inquadri in vie già percorse dall’azienda, volte a de-medicalizzare il servizio di 118 (si pensi alla disposizione del Gennaio 2016 con la quale si decise di de-medicalizzare i turni notturni del presidio SAUT di Limatola, disposizione che fu poi precipitosamente revocata a seguito della diffida Federconsumatori e delle veementi proteste di cittadini, Sindaci, Sindacati) riducendo l’impegno del personale medico sulle 24 ore. Il tutto nell’ambito di un sistema che, a regime, nelle ore notturne renderebbe disponibile all’utenza solo il Pronto Soccorso. La delibera ASL n. 73 del 9.02.2017 con il quale si reitera l’eliminazione della pronta disponibilità nell’Emergenza 118 presenta molteplici profili d’illegittimità che ne richiedono l’immediata revoca in autotutela da parte dell’azienda nei limiti in cui non assicura all’utenza, almeno in altre forme, il soccorso medico. Si richiama il contenuto della precedente diffida del 29.01.2016, ribadendo quanto segue.

In primo luogo non può che confermarsi che, in riferimento alle caratteristiche orogeografiche, alla tipologia di collegamenti stradali, alla distanza delle altre postazioni, tale scelta implica la consapevole rinuncia, anche quale obbiettivo organizzativo minimo, al raggiungimento del soccorso medico extra-urbano nel tempo massimo di 20 minuti nei codici rossi. Parrebbe cosa ovvia rammentare che per il soccorso sanitario primario, quindi, per chiamata classificata quale codice rosso, l’intervento deve essere reso da personale medico secondo i seguenti tempi:

soccorso urbano: entro 8 minuti; soccorso extra-urbano: entro 20 minuti. Come stabilito dal “DOCUMENTO SUL SISTEMA DELLE EMERGENZE SANITARIE APPROVATO DAL GRUPPO DI LAVORO STATO-REGIONI IL 2 DICEMBRE 1991” recepito nella sua interezza dal DPR 27.3.1992, di cui costituisce allegato, e di cui vi è espresso richiamo e rinvio all’art. 3 comma 6.

Una tale decisione da parte dell’azienda evidenzia, se non altro, una mancata valutazione dell’organizzazione del servizio in termini di costi sociali e di risk management. Eppure, come noto, gli eventi sentinella individuati dal Ministero n.13 e 14 fanno riferimento proprio a morte o grave danno conseguenti al malfunzionamento del sistema di trasporto, o morte o grave danno conseguenti all’errata attribuzione del triage nella Centrale Operativa di 118 e/o all’interno del pronto soccorso. Ne consegue che, ancora una volta, la dirigenza, col provvedimento emanato, assume personalmente la responsabilità morale e giuridica dell’eventuale morte o grave danno conseguenti al ritardato soccorso da parte di personale medico. Si aggiunge che una tale assunzione di responsabilità appare ancor più grave, considerando il fatto che la redistribuzione e dislocazione dei mezzi, secondo tipologia programmata, spetta direttamente alla Regione e non alla singola azienda sanitaria.

La scelta della de-medicalizzazione parrebbe fondarsi su argomentazioni del tutto non condivisibili che ne accentuano il carattere d’arbitrarietà ed illegittimità. Non possiamo che ribadire quanto già espressovi ed a quanto pare del tutto non considerato. Circa il riferimento al DCA n.108 del 2014, va rilevato che esso è atto meramente programmatico, d’indirizzo generale, mentre l’organizzazione del servizio in termine di numero e dotazione delle postazioni di 118, si ribadisce, rientra nell’ambito di atti a carattere normativo di competenza regionale e, in ogni caso, prevedono un preventivo esame della pianta organica, onde comprendere la reale consistenza numerica dei medici effettivamente adibiti all’Emergenza sanitaria, e non utilizzati per altre e distinte funzioni.

Risulta alla scrivente che la carenza dei medici nel 118 della ASL di Benevento è dovuta in buona parte all’utilizzo degli stessi medici in altre funzioni sebbene rientrino nella dotazione organica dei 97 medici assegnati con la DGRC n. 1268/2009. Si aggiunge, oltretutto, che il generico riferimento a presunte tendenze nazionali ed internazionali alla de-medicalizzazione del servizio è argomento del tutto improprio giacchè variabile in relazione alle specifiche modalità organizzative dell’intero sistema d’emergenza in termini di personale e mezzi. Esso, pur con tutta l’apertura mentale del caso, non può essere demandato alla personale opinione tecnica del singolo dirigente, né può superare il dato normativo vigente, nel quale è già compendiato un ben preciso assetto della materia e delle competenze medico-infermiere. Non vi è infatti alcun atto normativo che abilita l’infermiere a svolgere attività complesse di stretta pertinenza medica. Solo in caso d’emergenza su autorizzazione del personale medico responsabile può essere autorizzato a specifici trattamenti ai sensi del art. 54 c.p. e del DPR del 27.03.1992. Vale a dire che, pur a seguito dell’eliminazione del “mansionario”, non è previsto l’ordinario utilizzo dell’infermiere per surrogare il medico nelle sue competenze. Né ci risulta sia stato predisposto dal responsabile del servizio uno specifico protocollo ed addestramento del personale infermieristico, il quale, infatti, fatta salva la defibrillazione, si limita a contattare la CO per l’invio ex post di ambulanza medicalizzata. Al riguardo è ben noto che la legge di stabilità n. 190/2014, al comma 566, pone un preciso limite ad una futura, concertata, estensione delle competenze infermieristiche, limite rinvenibile in tutti gli atti complessi e specialistici di prevenzione, diagnosi, cura e terapia, tra i quali rientra indubbiamente l’attività di soccorso avanzato.

Ci si chiarisca pertanto se è intenzione della dirigenza sostenere che sia ordinario compito del personale infermieristico effettuare diagnosi o avvalersi di cure, strumentazioni e farmaci propri del quarto anello della sopravvivenza, giacchè ciò significherebbe attribuire all’infermiere compiti e mansioni non di sua spettanza, con le intuibili implicazioni in termini di responsabilità civile e penale anche del dirigente responsabile dell’UOC 118 ed emergenza territoriale e della dirigenza tutta che avalli una simile decisione. Si aggiunge, inoltre, circa il presunto eccessivo numero di medici adibiti al servizio, che esso non può essere valutato in astratto ma in relazione al concreto fabbisogno, secondo il menzionato regolamento sugli standard ospedalieri. E, infatti, nel considerare la proporzione numerica minima di un mezzo di soccorso avanzato con medico a bordo (che non vanno confusi con i mezzi avanzati di base) ogni 60.000 abitanti, il regolamento fa un preciso riferimento ad un contesto geografico contenuto nei limiti di una copertura territoriale di 350 Km quadrati. Si prevede inoltre che si debba tener conto dei particolari contesti diasagiati, in particolare isole ed aree montane, per i quali deve essere apportato un correttivo specifico, onde consentire adeguata funzionalità dei percorsi clinico assistenziali. Nel caso di specie si fa riferimento ad un’area montana di circa 2000 Km quadrati, più di cinque volte superiore alla copertura territoriale prevista dal regolamento, impossibile da coprire efficientemente con la proporzione numerica minima. Né va sottovalutata la circostanza concreta che le ambulanze di soccorso avanzato sopperiscono con postazioni mobili alla mancanza di adeguate strutture ospedaliere sull’intero territorio dell’azienda.

Pertanto, se un’indicazione si vuole cogliere dal regolamento degli standard ospedalieri, è che il servizio d’emergenza deve essere oggetto di provvedimenti volti al suo necessario, tempestivo, potenziamento che ne consenta un’effettività della tutela in molte aree rientranti nella competenza territoriale dell’ASL di Benevento. Vorremmo altresì comprendere, non avendo mai avuto alcuna risposta chiarificatrice, se dietro l’avvio di una politica di de-medicalizzazione del servizio, non di competenza della dirigenza aziendale, sia in realtà sottesa l’intenzione di procedere in futuro ad una privatizzazione dello stesso, considerato che i privati possono partecipare al sistema di trasporto solo con mezzi di tipo B nei limiti del 50% ( ex lege istitutiva sires).

Si ribadisce al riguardo che già in base al Decreto Commissariale n. 49 del 2010 il servizio di 118 deve essere assicurato solo da personale medico dipendente dell’azienda attraverso il recupero delle risorse interne disponibili (disposizioni non derogate dal più recente Piano Ospedaliero 2016-2018 di cui al. DCA 33 del 17.05.2016).

Si vuole infine ribadire quanto già rilevato in precedenti missive inviate alle autorità regionali e commissariali. Il ricorso ad ambulanze di tipo B per il soccorso avanzato è illegale! Le linee guida ministeriali n.1 del 1996, emanate in attuazione del secondo comma dell’art. 5 del DPR del 1992 individuano, oltre il CMR, strutturalmente due tipi d’ambulanza:

tipo B ex D.M. n. 533 del 1977, da impiegare per il trasporto ed il soccorso di base, con infermiere a bordo; tipo A ex D.M. n. 533 del 1977, da impiegare per soccorso di base, od avanzato, e con dotazione minima di personale costituita dall’infermiere.

Pertanto l’ambulanza ex tipo B può essere adibita solo al trasporto infermi ed al soccorso di base;mai al soccorso avanzato.

Al contrario, l’ambulanza ex tipo A può essere adibita sia al soccorso di base, con la dotazione di personale minima dell’infermiere, che al soccorso avanzato, con la presenza a bordo del medico.

Di tanto potrà trovarsi banalissima conferma anche sul sito del Ministero della Salute che chiaramente definisce l’ambulanza di soccorso avanzato come quella con medico a bordo. Nel medesimo senso, le linee guida regionali del 2003 (DGR 2343 del 2003), le quali chiariscono che le ambulanze di soccorso avanzato prevedono infermiere e medico a bordo, pur avendo voluto illegittimamente adibire al soccorso avanzato le ambulanze ex tipo B, a differenza di quanto previsto non solo dalle indicazioni ministeriali ma dalla legislazione regionale. Si riporta l’elenco delle attrezzature d’assistenza, dei mezzi di soccorso stabiliti dalla legge regionale istitutiva del sistema integrato per l’emergenza sanitaria, ancora vigente. Art. 15 L.R. n. 2 del 1994: “1. Le attrezzature di assistenza in dotazione ai mezzi di soccorso consistono:

a) per le autoambulanze di tipo A e l e eliambulanze:

1) apparato di climatizzazione; 2) apparecchiature per radio e/o tele collegamenti; 3) respiratore automatico; 4) elettrocardiografico; 5) sistema di monitoraggio dei principali parametri vitali; 6) defibrillatore; 7) pace - maker; 8) occorrente per immobilizzazione temporanea e medicazioni anche complesse e quanto altro necessiti in termini di attrezzature sanitarie e di farmaci per consentire le attività di rianimazione cardio - respiratoria e metabolica; 9) attrezzature per il trasporto neonatologico per i mezzi di soccorso a ciò deputati;

b) per le autoambulanze di tipo B e per i mezzi navali:

1) apparato di climatizzazione; 2) apparecchiature per radio e/o tele collegamenti; 3) semplici attrezzature di assistenza; 4) attrezzatura medica di base; 5) farmaci ed attrezzature per la instaurazione per il mantenimento di terapia parentale; c) per i mezzi di soccorso speciali: 1) attrezzature necessarie per l' impiego cui sono destinati”.

Come si vede, senza neppure menzionare la ben più dettagliata normativa sovranazionale comunitaria recepita ex D.M. 29/10/2010, le ambulanze di soccorso di base tipo B, a prescindere dalle dotazioni strutturali del veicolo, sono del tutto sfornite dell’attrezzatura per il soccorso avanzato.

Vorremmo pertanto sapere se le ambulanze di tipo B medicalizzate, illegittimamente adibite al soccorso avanzato in base alla delibera regionale, almeno, siano tutte fornite della dotazione indispensabile per il soccorso avanzato, quale, in particolare, il defibrillatore manuale che consente al medico un margine d’operatività ed efficacia ben maggiore di quello automatico, in conformità alle linee guida internazionali ERC ed AHA.

Pertanto l’Associazione Federconsumatori Campania, portatrice dell’interesse diffuso del consumatore - utente a tutela di un diritto assoluto ed inviolabile quale il diritto alla salute, facendosi portavoce del malcontento e della preoccupazione della collettività interessata e del Comitato sanità Campania di cui è parte;

ritenendo gravissimo il solo fatto che possa essere prospettato o ritenuto accettabile un sistema che per mezzi organizzazione e competenza non consenta di assicurare l’arrivo di ambulanza medicalizzata, per i codici giallo e rosso, nei termini di legge;

rilevato che sarà preciso impegno dell’Associazione verificare che l’assistenza del 118 venga correttamente erogata;

ribadito che il DLGS n. 33 del 2013 chiarisce inequivocabilmente che la trasparenza, intesa quale accessibilità totale,
- e' assicurata “ m e d i a n t e l a p u b b li c a z i o n e , nei siti web istituzionali delle pubbliche amministrazioni, delle informazioni relative ai procedimenti amministrativi, secondo criteri di facile accessibilita', completezza e semplicita' di consultazione, nel rispetto delle disposizioni in materia di segreto di Stato, di segreto d'ufficio e di protezione dei dati personali”; nonché dei “dati relativi ai bilanci e conti consuntivi, nonche' i costi unitari di realizzazione delle opere pubbliche e di produzione dei servizi erogati ai cittadini”, oltre che dei pagamenti; nonché mediante l’accesso gratuito agli atti per le informazioni non pubblicate
- costituisce “ livello essenziale delle prestazioni concernenti i diritti sociali e civili ai sensi dell'articolo 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione”
- “concorre ad attuare il principio democratico e i principi costituzionali di eguaglianza, di imparzialita', buon andamento, responsabilita', efficacia ed efficienza nell'utilizzo di risorse pubbliche, integrita' e lealta' nel servizio alla nazione. Essa e' condizione di garanzia delle liberta' individuali e collettive, nonche' dei diritti civili, politici e sociali, integra il diritto ad una buona amministrazione e concorre alla realizzazione di una amministrazione aperta, al servizio del cittadino”.

rilevato che il comportamento delle istituzioni sanitarie risulta, al contrario, caratterizzata dalla totale mancanza di trasparenza in violazione del DLGS n. 33 del 2013, in spregio ai più elementari principi di democrazia e buon andamento della pubblica amministrazione.

richiede,

ai sensi del D.lgs. n. 33/2013 al responsabile per la trasparenza dell’Azienda Sanitaria, ed al responsabile dell’unità operativa interessata ed al Responsabile della Settore 05 assistenza ospedaliera e sovrintendenza sui servizi regionali di emergenza, l’immediata pubblicazione di:

numero mezzi di soccorso avanzato di tipo A e B;

numero mezzi medicalizzati;

numero medici in servizio e relativa pianta organica relativa alla rete dell’emergenza;

numero ambulanze affidate ad operatori privati;

delibere d’affidamento del servizio 118 agli operatori privati;

tempi di soccorso sui codici rossi e segnalazioni eventi sentinella;

modello aziendale della rete dell’emergenza;

e diffida

l’azienda sanitaria e le autorità regionali dal procedere a tagli delle postazioni presso l’ASL di Benevento e dall’eseguire l’attività di trasporto e soccorso secondo organizzazione che prescinda dall’obbiettivo del raggiungimento dei tempi di soccorso minimi per un codice rosso e che risulti non compatibile con gli standard previsti dal Regolamento sugli standard ospedalieri della Conferenza Stato-Regioni del 5.09.2014.

Si rimane in fiduciosa attesa di un Vs. cortese, sollecito, riscontro alle esposte istanze, ben disposti, ove del caso ad incontro con la dirigenza aziendale atta ad evidenziare le suesposte criticità".